Je bent hier: Home / Rapport voor ongevallen/milieu-incidenten en schade (2/2) Dit formulier moet binnen één week ingevuld worden door de eerstverantwoordelijke leidinggevende. Formulier ongewoon voorval - binnen een week Omschrijving incident*Locatie* Adres Stad Telefoon*Datum* DD dash MM dash YYYY Oorzaak en omstandighedenEr volgen nu 3 categorieën oorzaken die geleid hebben tot, of bijgedragen hebben aan het ongewoon voorval. Het is mogelijk dat een samenloop van deze oorzaken geleid hebben tot het incident/ ongewoon voorval. Het doel is om hier van het verleden te leren en lessen voor de toekomst te kunnen trekken.Oorzaken omstandigheden*Oorzaken vanuit de omstandigheden die volgens de eerstverantwoordelijk leidinggevende hebben bijdragen/geleid tot het ongeval. Onvoldoende beveiligd gereedschap Onvoldoende beveiligde werklocatie Defect aan machine of installatie Onveilige constructie Gevaarlijke installatie/opstelling Onvoldoende verlichting Onveilige kleding Gebrek aan orde en netheid Teveel omgevingslawaai Anders Toelichting andere oorzaken*Vul hier in welke andere oorzaken volgens de eerstverantwoordelijk leidinggevende hebben bijdragen/geleid tot het ongeval.Oorzaken als gevolg van (nalaten) handelingen*Oorzaken vanuit de handelingen die volgens de eerstverantwoordelijk leidinggevende hebben bijgedragen/geleid tot het ongeval. Niet bevoegd tot bedienen Werk uitgevoerd zonder opdracht Uitschakelen van beveiliging Gebruik onjuist gereedschap Onveilig gebruik gereedschap Onveilig laden, stuwen, stapelen Innemen onveilige plaats/houding Werken op/aan gevaarlijke delen Afleiden, plagen, stoeien Geen gebruik Pbm's Anders Oorzaken organisatie*Oorzaken vanuit de organisatie die volgens de eerstverantwoordelijk leidinggevende hebben bijgedragen/geleid tot het ongeval. Onvoldoende instructie Onvoldoende gekwalificeerd personeel Niet voorzien in werkvoorbereiding Onjuiste werkmethode Onvoldoende onderhoud materieel Onjuiste planning werkzaamheden Incomplete ploeg Onvoldoende overleg/afstemming Incompleet materiaal Onjuiste afmeting/kwaliteit materiaal Onjuiste etikettering/verpakking Ondernomen acties/ maatregelen ter voorkomen van verdere verspreiding en voorkomen van herhaling.Geef een beschrijving van de milieugevolgen van het voorval.Datum DD dash MM dash YYYY Definitieve maatregelenWie zijn intern op de hoogte gesteld van de bevindingen in dit formulier? Directie Veiligheidskundige Opdrachtgever Eerstverantwoordelijke leidinggevende Zaaknummer OmgevingsdienstDatum* DD dash MM dash YYYY Indiener verklaart gemachtigd en gerechtigd te zijn namens het bedrijf de melding te mogen indienen.* Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ik wil een kopie van dit formulier op de mail ontvangen. Naam* Voornaam Achternaam Functietitel* E-mailadres* EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
